醫(yī)院財務管理者通常面臨財務管理與醫(yī)院管理這兩方面問題。首先會發(fā)現(xiàn)財務管理的問題，但經(jīng)過梳理以后，筆者認為僅僅依靠財務部門來解決問題是不夠的，需要醫(yī)院管理體系配合改變，才能解決財務的問題。于是，在這個過程中，昆明醫(yī)科大學*9附屬醫(yī)院運用了以問題為導向的方法解決問題、建立標準，并把解決問題的方法通過制度嵌入到工作流程，以防止問題的再次發(fā)生。由此，醫(yī)院建立了財務內(nèi)部控制，再推及到以財務為核心的各相關(guān)管理職能部門逐步建立管理控制。
醫(yī)院內(nèi)控缺失風險大
醫(yī)院內(nèi)控存在的問題主要包括兩個方面：一是醫(yī)院存在財務管理內(nèi)控問題。醫(yī)院曾經(jīng)在一年中有兩名財務人員受到法律追究。財務負責人因為在擔任出納期間挪用公款被移送司法機關(guān)處理，事發(fā)的原因是財務部門不編制未達賬項調(diào)節(jié)表、不及時對賬，會計檔案保管不力，也無法監(jiān)督檢查的漏洞;收費員因貪污公款被移送司法機關(guān)處理，原因是貨幣資金管理薄弱、票據(jù)管理失控……另外，會計人員長期不輪崗，有的人直到退休只做過一個崗位的工作，觀念陳舊，不接受新事物，認為會計工作就是編制憑證、完成報表。
二是醫(yī)院管理內(nèi)控存在問題。醫(yī)院沒有實現(xiàn)財務集中統(tǒng)一管理，除了醫(yī)院設財務部門以外，分院、工會、后勤、基建、停車場、制劑室、醫(yī)保辦、設備處、藥劑科等部門或科室都設置了財務會計崗位，且屬于職能部門管理;無授權(quán)審批程序，副院級領導經(jīng)費審批權(quán)只有金額規(guī)定、無職能范圍限制;經(jīng)費歸口管理責任不清晰，經(jīng)費使用通過院長或副院長簽字就可到財務報銷;沒有對合同進行管理;會計監(jiān)督形同虛設，主要是事后控制。
以問題為導向逐步建立內(nèi)控
醫(yī)院在內(nèi)控建設時，采取了以問題為導向逐步建立的方式。一是在財務管理中實行了醫(yī)院財務集中統(tǒng)一管理，撤銷了各個科室和部門下設的財務會計崗位合并到財務部門集中管理，重新設置了會計崗位，通過合并崗位，整合了人力資源，會計人員的身份發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從業(yè)務參與者轉(zhuǎn)變?yōu)闀嫼怂愫捅O(jiān)督者，逐步實行會計人員對經(jīng)濟行動過程的控制。例如，參與合同商務談判、審核合同、執(zhí)行合同過程的會計監(jiān)督、依據(jù)合同審核結(jié)算付款，最后才到會計核算。
二是建立內(nèi)部財務管理制度、職責、流程。這個工作花了一年半的時間，其實就是建立工作標準、明確每個人的工作責任、然后告訴大家按什么樣的流程來完成工作，以確保質(zhì)量。*9，針對存在的問題，依據(jù)相關(guān)制度法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院管理的特點，制定醫(yī)院內(nèi)部財務管理的制度和辦法，用以規(guī)范財務管理以及以財務為核心的經(jīng)濟活動。第二，制定了全部會計崗位的崗位職責，讓會計人員知道自己的職責是什么，而不是依靠科長來指揮安排工作。
三是明確授權(quán)審批權(quán)限及范圍。副院級領導、職能部門領導有不同的審批權(quán)限，對其進行了明確，每個人只能在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)力，后一個流程的部門與前一流程部門的工作形成了相互制約，后一流程的審核簽名是對前一流程簽署內(nèi)容的審核與驗證。
四是有計劃地實行會計人員定期輪崗制度。通過輪崗制度，會發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，以促進解決問題。同時，輪崗制度讓會計人員接觸到更多的業(yè)務，從整體上提升了會計人員解決問題的能力，會計人員的能力有了全面提升。
五是信息化是建立內(nèi)控的基礎。建立財務會計內(nèi)部控制最重要的工具是信息化的支持，我們通過HERP的建設，建立了以財務為核心，以預算為主線，以物流、固定資產(chǎn)、成本為基礎，以人力資源、績效為杠桿的醫(yī)院經(jīng)濟運營管理系統(tǒng)，把管理思想、內(nèi)控的要求嵌入信息系統(tǒng)，使信息化與內(nèi)部控制同步。
制度成為醫(yī)院改進管理的法寶
醫(yī)院內(nèi)控體系初步建立以后，當出現(xiàn)新情況新問題時，還需要針對問題建立新的制度，同時對原有制度中不適應實際工作的內(nèi)容，要做到補充、修訂、完善，并與工作流程相匹配。這樣，才能保持內(nèi)部控制的及時性、有效性，持續(xù)性。
我見過很多單位都有制度，但多是借鑒來的，沒有結(jié)合自身工作實際制定;或者有很好的制度但不執(zhí)行或落實，制度的效果就不能發(fā)揮出來，這樣就談不上內(nèi)控。
作為大型公立醫(yī)院的財務負責人，除了日常工作以外，我還要參加很多會議、承擔較重的教學任務、還要參與政府部門安排的工作，待在辦公室的時間不多，但我的電話并不多，因為醫(yī)院建立了較有效的財務會計內(nèi)部控制，不會因為一個人的離開影響工作，也不依靠領導來指揮工作，我們用的是制度、內(nèi)控體系，我只解決例外的問題。如果下屬問我的問題在制度中已經(jīng)有明確規(guī)定，我會告訴對方去學習某個制度。慢慢地，大家習慣了從制度和流程中找到工作的操作標準，這樣，制度的權(quán)威性就樹立了起來，大家遇到的“例外”問題解決以后就知道要去修定制度，制度已經(jīng)成為了醫(yī)院持續(xù)改進管理工作的重要法寶。
內(nèi)控加強和規(guī)范了醫(yī)院經(jīng)濟管理，并促進了醫(yī)院整體管理水平的提升。但內(nèi)控是一個持續(xù)加強內(nèi)部管理的循序漸進過程，很難在短期內(nèi)見到效果，也不像其他工作容易出成績。我認為加強內(nèi)控*5的成績就是規(guī)范了醫(yī)院管理，保護了干部隊伍，十年來沒有人因為經(jīng)濟問題受到法律追究，同時，在這個過程中管理人才隊伍的能力得到了加強。
本文來源：中國會計報；作者：蘇紅